L’accesso laparoscopico è considerato il metodo di riferimento per la chirurgia funzionale dello stomaco. Le gastrectomie laparoscopiche rimangono l’intervento più difficile e richiedono una buona pratica di laparoscopia. Le resezioni gastriche regolate per via laparoscopica riproducono le procedure eseguite con accesso convenzionale. Le anastomosi però vengono confezionate approfittando delle incisione necessarie all’asportazione del pezzo, ragion per cui noi preferiamo parlare di chirurgia videoassistita. Le resezioni gastriche atipiche, a carico delle pareti gastriche anteriore e posteriore, sono state rese possibili dalla messa a punto delle suturatici meccaniche laparoscopiche. Spesso queste resezioni atipiche vengono facilitate dalla realizzazione contemporanea di un’endoscopia che serve a precisare la localizzazione della lesione e a guidare la resezione. La qualità del materiale da un lato e la perizia dell’operatore dall’altro , infine, permettono di eseguire resezioni di tumori superficiali con accesso totalmente endogastrico. Garzie a questi metodi, l’accesso allo stomaco diviene sempre meno invasivo. Queste diverse tecniche sono attualmente in corso di valutazione. Ne descriveremo i principi e le indicazioni principali.

Posizione del paziente, dell’equipe chirurgica e dei monitor.

Dissezione del duodeno e legatura dell’arteria gastrica destra. Il fegato viene sollevato da un divaricatore; apertura della pars flaccida e sezione del duodeno.

Lo stomaco viene sollevato, e contemporaneamente si divarica il lobo epatico di sinistra; l’arteria gastrica viene dissecata.

Sezione dello stomaco con suturatrice automatica lineare.

Anastomosi mediante sutura meccanica tra stomaco e duodeno.

Confezione dell’anastomosi secondo Péan mediante introduzione di una pinza suturatrice circolare per vi transgastrica.

La gastrectomia totale, indicata in caso di cancro dello stomaco, può anche essere eseguita con accesso laparoscopico. La difficoltà di questo intervento risiede nella difficoltà di mobilizzare il pezzo operatorio, che è voluminoso, e nella difficile linfectomia. La scarsa attrattiva di questo accesso non permette di eseguire una descrizione che possa essere accettata come standard. Si possono solo evidenziare i principi fondamentali. I primi tempi, eseguiti in laparoscopia, sono gli stessi che a cielo aperto: liberazione proseguita sino alla milza con legatura dei vasi brevi, dissezione dell’esofago addominale, liberazione e sezione successiva delle arterie gastro-epiploiche di destra, del duodeno e dell’arteria gastrica sinistra.

A. Passaggio dell’incudine in esofago attraverso una gastrotomia. B, C. Dopo sezione dell’esofago una trazione sul filo permette di esteriorizzare l’estremità dell’incudine attraverso la parete esofagea.

Resezioni gastriche atipiche

La chirurgia mini-invasiva associata all’impiego delle suturatici lineari automatiche ha trasformato il trattamento dei tumori benigni dello stomaco.
Le numerose pubblicazioni che riportano solo uno, due o tre casi clinici dimostrano l’attrattiva che questo approccio provoca nei chirurghi, tanto più che si indirizza a patologie reputate essere benigne.

Resezione laparoscopica di un tumore posto sulla faccia anteriore dello stomaco con applicazione di suturatici lineari.